体調チェックシート（2週間）

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※過去2週間についてお答えください。（提出は一回のみ）

新型コロナウイルス感染症への感染防止のため、大会参加にあたって以下の情報について申告いたします。

基本情報

登録種別

お名前

住所

郵便番号↓

携帯電話番号

メールアドレス　　

生年月日

3回目のワクチン接種の日付またはＰＣＲ検査陰性日　　

体調チェック項目（該当するものにチェックを付けて下さい）

①平熱を超える発熱があった
②咳・喉の痛みがあった
③倦怠感（だるさ）、息苦しさがあった
④嗅覚・味覚に異常があった
⑤新型コロナ感染症陽性者と濃厚接触があった
⑥同居家族や濃厚接触する身近な知人に感染が疑われる方がいた
⑦政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域への渡航した
⑧上記に該当しない

※①～⑦にチェックが付いた方は来場・参加できません。

■その他気になる体調等

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体調チェック項目（該当するものにチェックを付けて下さい）